Geslacht DhrMevr
Voorletters en achternaam
Telefoonnummer
E-mailadres
Let op: als u een vertegenwoordiger heeft, loopt de correspondentie in de regel via deze persoon en dient uw vertegenwoordiger het klachtenformulier (mede) te ondertekenen.
Gegevens vertegenwoordiger, naaste of nabestaande (indien van toepassing)
Indien u namens iemand anders klaagt (vergeet u niet een machtiging mee te sturen of een bewijs dat u de wettelijk vertegenwoordiger bent).
Relatie tot cliënt: ProfessioneelAnders
Uw relatie tot de persoon namens wie u klaagt, is Gezaghebbende ouderMentor curatorNabestaandeVoogdGemachtigdeAnders
De reden waarom de persoon namens wie u klaagt niet zelf de klacht indient, is
Mijn klacht betreft (omschrijving van de gebeurtenis)
Dit kan helpen om mijn klacht op te lossen
Vanzelfsprekend gaan wij zorgvuldig met uw gegevens om. Uw gegevens worden niet anders verwerkt dan voor het doel waarvoor u ze aan ons gegeven heeft